臺(tái)政辦〔2016〕68號(hào)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的

各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府，縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)管委會(huì)，縣人民政府有關(guān)部門：

為貫徹落實(shí)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2016〕173號(hào)）和《濮陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（濮政辦〔2016〕100號(hào)）精神,做好我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度整合工作,經(jīng)縣政府同意,現(xiàn)結(jié)合我縣實(shí)際,提出如下意見。

一、目標(biāo)任務(wù)

認(rèn)真落實(shí)黨省委、省政府和市委市政府全面深化改革的決策部署,整合全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,統(tǒng)一管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理,推進(jìn)全民醫(yī)保體系保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。

二、基本原則

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局和全民醫(yī)保體系建設(shè)內(nèi)容,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng),加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接,強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

（二）立足基本、保障公平。堅(jiān)持全覆蓋、�；�本、多層次、可持續(xù)的方針,科學(xué)設(shè)計(jì),準(zhǔn)確定位,立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

（三）有序推進(jìn)、提升效能。周密制定實(shí)施方案,加強(qiáng)整合前后的銜接,確保工作順暢接續(xù)、有序過渡,確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響,確保醫(yī)�；�金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。堅(jiān)持管辦分開,落實(shí)政府責(zé)任,完善管理運(yùn)行機(jī)制,深入推進(jìn)支付方式改革,提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,加大經(jīng)辦服務(wù)模式改革力度。

三、整合內(nèi)容

將衛(wèi)生計(jì)生部門承擔(dān)的新農(nóng)合管理職能及人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并,統(tǒng)一由人力資源社會(huì)保障部門承擔(dān)。將衛(wèi)生計(jì)生部門有關(guān)新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、數(shù)據(jù)資料、信息系統(tǒng)等整體劃入人力資源社會(huì)保障部門。機(jī)構(gòu)整合后至新制度運(yùn)行前,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理、分別運(yùn)行、獨(dú)立核算。制度整合工作完成前,相關(guān)部門不得自行調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策,不得對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理、經(jīng)辦的機(jī)構(gòu)、編制、人員、信息系統(tǒng)、財(cái)物進(jìn)行調(diào)整和劃轉(zhuǎn)。

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),有困難的可按照規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。完善參保方式,促進(jìn)應(yīng)保盡保,避免重復(fù)參保。

（二）統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資政策和籌資標(biāo)準(zhǔn)。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式,鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求,按照基金收支平衡的原則,合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不低于現(xiàn)有水平。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí),適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

（三）統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平,政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌,逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接工作。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國(guó)家、省基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定,遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。按照先納入、后統(tǒng)一的原則,將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。制定全縣統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入原則和管理辦法,強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

（六）統(tǒng)一基金管理。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金歷年結(jié)余基金、風(fēng)險(xiǎn)金以及當(dāng)期征繳基金合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金。合并前完成對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計(jì)工作,基金缺口由縣政府負(fù)責(zé)解決。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金納入財(cái)政專戶,實(shí)行“收支兩條線”管理�；�金獨(dú)立核算、專戶管理,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

結(jié)合基金預(yù)算管理全面推行付費(fèi)總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則,確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付,合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,防范基金風(fēng)險(xiǎn),提高使用效率。

強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督,堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。

四、提升服務(wù)效能

（一）提高統(tǒng)籌層次。根據(jù)《濮陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（濮政辦〔2016〕100號(hào)）要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則,建立統(tǒng)分結(jié)合的市級(jí)統(tǒng)籌制度,加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑,確保穩(wěn)健運(yùn)行。全縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,按照省、市統(tǒng)一安排部署完成各項(xiàng)工作。

加快建立市級(jí)以上異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，及時(shí)與省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)對(duì)接,盡快實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算,提高參保人就醫(yī)便利化程度。將城鄉(xiāng)居民就醫(yī)統(tǒng)一納入醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

（二）完善信息系統(tǒng)。縣人力資源社會(huì)保障部門牽頭整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)有信息系統(tǒng),建立全縣統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),為群眾提供便捷服務(wù)。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享,做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享工作。重視信息安全和患者信息隱私保護(hù)。實(shí)行縣內(nèi)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算,提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算一體化服務(wù)。

（三）改革支付方式。系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制,建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

推行城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù),制定差別化的支付政策,推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè),逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法,充分運(yùn)用協(xié)議管理,強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段,通過醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控,實(shí)現(xiàn)合理診療、合理用藥。

五、組織實(shí)施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。縣政府成立由縣政府領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組,研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大問題,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督辦全縣整合工作。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣人力資源社會(huì)保障局。相關(guān)部門要各司其職、合力推進(jìn),確保按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成整合任務(wù)。

（二）明確工作進(jìn)度。2016年11月30前,縣人力資源社會(huì)保障部門牽頭制定出臺(tái)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實(shí)施辦法;2016年年底前,完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保機(jī)構(gòu)的整合、信息系統(tǒng)的統(tǒng)一管理以及與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作;2017年全縣實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

（三）細(xì)化責(zé)任分工。人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實(shí)施,制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策,會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生等部門加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接,建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng),做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的管理服務(wù)工作。衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)做好機(jī)構(gòu)、基金等移交工作,確保移交平穩(wěn)有序,配合做好信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)接工作,督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助政策,會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。編制部門負(fù)責(zé)相關(guān)職能整合及機(jī)構(gòu)編制調(diào)整工作,根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要,合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配置編制。審計(jì)部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�金和新農(nóng)合基金的審計(jì)工作。發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。民政部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療救助人員的醫(yī)療救助工作。教育部門負(fù)責(zé)學(xué)生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作。扶貧辦負(fù)責(zé)提供建檔立卡貧困人口名單及相關(guān)基礎(chǔ)信息，做好有關(guān)協(xié)調(diào)工作。醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。督查局負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的督導(dǎo)檢查，確保各項(xiàng)工作按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成。

（四）嚴(yán)肅工作紀(jì)律。機(jī)構(gòu)整合到位前,要凍結(jié)相應(yīng)機(jī)構(gòu)編制,暫停有關(guān)干部任免、人員調(diào)動(dòng)等事項(xiàng),嚴(yán)禁借整合之機(jī)擅自調(diào)整機(jī)構(gòu)、突擊進(jìn)人、突擊提拔干部;嚴(yán)格醫(yī)�；�金管理,嚴(yán)明財(cái)經(jīng)紀(jì)律,嚴(yán)禁突擊花錢,嚴(yán)防國(guó)有資產(chǎn)流失。

（五）做好宣傳工作。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo),及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策,妥善回應(yīng)公眾關(guān)切,合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期,努力營(yíng)造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。

2016年10月27日