濮陽市人民政府關(guān)于印發(fā)濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知

各縣（區(qū)）人民政府，高新區(qū)、工業(yè)園區(qū)管委會，市人民政府各部門：

《濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（試行）已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認真組織實施。

 

 

 

                                                                                                      二〇一一年九月三十日

 

 

濮陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險

市級統(tǒng)籌實施辦法（試行）

 

第一章  總  則

 

    第一條  為了進一步完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險體系，提高基金保障能力和抗風(fēng)險水平，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕8號）和《河南省人民政府關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的意見》（豫政 〔2011〕50號），結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  實行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌是指在堅持醫(yī)療保險和生育保險政策的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）和生育保險政策、標準及管理規(guī)范，建立基金調(diào)劑、風(fēng)險共擔(dān)、分級管理、運行一體的市級統(tǒng)籌模式，逐步向基金統(tǒng)一管理過渡。

第三條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）籌資保障水平與我市經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）堅持以收定支、收支平衡，略有節(jié)余；

（三）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合，將個人賬戶逐步過渡到門診統(tǒng)籌；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌，不設(shè)個人賬戶，實行門診統(tǒng)籌；

（四）實行市級統(tǒng)籌后，統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險政策、標準，合理確定待遇水平，增強制度的公平性；

（五）建立風(fēng)險調(diào)劑金制度，增強基金的抗風(fēng)險能力和互助共濟能力，提高基金使用效率；

（六）實行分級管理，強化市、縣兩級的責(zé)任，建立和完善風(fēng)險共擔(dān)機制；

（七）統(tǒng)一管理制度和信息系統(tǒng)，提升經(jīng)辦服務(wù)能力，方便參保人員就醫(yī)。

第四條  實行責(zé)任分擔(dān)機制，基金市級統(tǒng)籌，經(jīng)辦業(yè)務(wù)分級管理，充分調(diào)動各方面積極性。

縣（區(qū)）政府是實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌的第一責(zé)任人。

市人力資源和社會保障局是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌工作的主管部門，負責(zé)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌的組織實施；各級人力資源和社會保障部門及其所屬的醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)，按照市級統(tǒng)籌的要求，具體負責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險、生育保險工作。

財政、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、價格、教育、監(jiān)察等部門，按照各自的職責(zé)范圍，配合做好本辦法的實施工作。

 

    第二章  基金征繳與使用

第五條  職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。

職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險，由用人單位按照規(guī)定繳納生育保險費，職工不繳納生育保險費。

繳費基數(shù)、費率或繳費標準、待遇標準由市人力資源和社會保障局根據(jù)國家、省法律法規(guī)規(guī)定和實際運行情況提出意見，報市政府批準后實行。

第六條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度，最低繳費年限為10年。

第七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金組成，分別核算，不得相互擠占、挪用。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，一部分用于建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。具體比例由市人力資源和社會保障局提出意見，報市政府批準后執(zhí)行。

第八條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金主要支付本人在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的門診醫(yī)療費用。

第九條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要由用人單位繳費部分扣除劃入個人賬戶部分后的余額構(gòu)成，主要用于支付參保人員住院和重癥慢性病門診醫(yī)療費用。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院和門診醫(yī)療費用。

第十條  符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。

第十一條  參保人員發(fā)生的符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，設(shè)立起付線和最高支付限額，起付標準以下由參保個人支付，起付標準以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按比例支付。起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資（城鎮(zhèn)居民年可支配收入）的10%左右。一個醫(yī)療保險年度內(nèi)醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額應(yīng)達到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄�工資（城鎮(zhèn)居民年可支配收入）的6倍以上。

第十二條  生育保險統(tǒng)籌基金主要用于支付生育醫(yī)療費用和生育津貼。

用人單位已經(jīng)繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；男職工配偶無工作單位且符合計劃生育政策的，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，所需資金從生育保險基金中支付。

 

第三章  基金管理與監(jiān)督

 

第十三條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險基金的籌集、管理和支付，由醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)。醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)工作需要，經(jīng)人力資源和社會保障部門和機構(gòu)編制管理部門批準，可以在本統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點。市本級醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)可在華龍區(qū)、高新區(qū)、中原油田設(shè)立辦事機構(gòu)，負責(zé)辦理市經(jīng)辦機構(gòu)委托的具體事務(wù)。醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費和經(jīng)辦社會保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定予以保障。

第十四條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險工作納入當(dāng)?shù)厝嗣裾�府和人力資源和社會保障部門兩級目標考核體系，實行定期或不定期考核。每年由市人力資源和社會保障部門會同財政部門提出基本醫(yī)療保險、生育保險基金征繳任務(wù)和支出計劃，報市政府批準后下達各縣（區(qū)）。

縣級以上人民政府在基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。

對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、生育三項保險合計收入超額完成目標總?cè)蝿?wù)的，各級政府按超征額數(shù)額的5%給予經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)費補助，補助經(jīng)費由經(jīng)辦機構(gòu)按照用款項目列入每年部門預(yù)算安排。

第十五條  建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險市級統(tǒng)籌調(diào)劑金。

市級調(diào)劑金從市本級及各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)基本醫(yī)療、生育保險基金中分別提取，提取比例按照當(dāng)年實際征收的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費和生育保險費的10%確定。

市級調(diào)劑金在市本級及各縣（區(qū)）當(dāng)期基金不足支付且使用累計結(jié)余后仍有缺口時調(diào)劑使用。市級調(diào)劑金的具體使用辦法由市人力資源和社會保障部門會同財政部門研究制定。

市級調(diào)劑金納入市社會保障基金財政專戶管理，分別列賬、單獨核算。建立完善市級調(diào)劑金內(nèi)部控制機制，實現(xiàn)財務(wù)信息公開，定期公布市級調(diào)劑金收支情況。

第十六條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險基金按照險種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度�；�金存入單獨的社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。

第十七條  人力資源和社會保障部門、財政部門要建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險基金運行情況分析和風(fēng)險預(yù)警制度，確�；�金平穩(wěn)運行。

第十八條  財政、人力資源和社會保障和審計部門對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。

第十九條  對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害因素等不可抗力所造成的大范圍、危重病人搶救的醫(yī)療費用，由同級人民政府協(xié)調(diào)解決。

第二十條  提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫(yī)療保險、生育保險基金，支持發(fā)展全市基本醫(yī)療保險、生育保險事業(yè)。

 

第四章  醫(yī)療服務(wù)管理

 

第二十一條  全市執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準及基本藥物制度。

第二十二條  城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并簽訂服務(wù)協(xié)議，執(zhí)行統(tǒng)一的就醫(yī)管理、異地轉(zhuǎn)診、門診重癥慢性病病種管理等辦法；執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店服務(wù)協(xié)議管理標準和定點資格準入、退出辦法；執(zhí)行統(tǒng)一的流動就業(yè)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。

第二十三條  參保人員在各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生就醫(yī)、購藥費用，應(yīng)當(dāng)由基金支付部分，由醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店直接結(jié)算。

第二十四條  實行醫(yī)療保險監(jiān)督檢查制度，人力資源和社會保障部門對定點醫(yī)療機構(gòu)及藥店進行資格審定和年資格審驗，實行不定期的監(jiān)督檢查，對于違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險有關(guān)規(guī)定的，應(yīng)責(zé)令其限期整改，直至取消定點資格。

第二十五條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要積極探索建立與定點醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。要強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，按照“總量控制，多種結(jié)算方式并用”的原則，完善支付制度，探索實行按“人頭付費”、“按病種付費”、“總額預(yù)付”等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

第二十六條  按照“金保工程”的規(guī)劃，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、生育保險信息管理系統(tǒng)，完善建立覆蓋全市醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的信息網(wǎng)絡(luò)，建立全市范圍內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算系統(tǒng)，加快推廣使用全國統(tǒng)一標準的“社會保障卡”，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)、購藥“一卡通”。

第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)嚴格執(zhí)行國家、省、市制定的社會醫(yī)療保險診治規(guī)范和衛(wèi)生行政部門制定的診療技術(shù)規(guī)范，加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，建立和完善各項制度，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅持因病施治，合理用藥，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。

 

    第五章  補充醫(yī)療保險

 

    第二十八條  建立和完善補充醫(yī)療保險制度。

（一）大額醫(yī)療費用補助保險。實行基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，各縣（區(qū)）大額醫(yī)療費用補助保險暫按原辦法管理，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。

（二）公務(wù)員醫(yī)療補助。公務(wù)員醫(yī)療補助不納入市級統(tǒng)籌范圍，仍按照屬地管理原則進行管理。各縣（區(qū)）要按照《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)勞動保障部財政部〈關(guān)于實行國家公務(wù)員醫(yī)療補助意見〉的通知》（國辦發(fā)〔2000〕37號）要求，結(jié)合本地實際，建立健全公務(wù)員醫(yī)療補助制度。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險。各縣（區(qū)）要鼓勵、引導(dǎo)有條件的企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按照不高于企業(yè)年度工資總額4%的標準，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險可由企業(yè)自行管理。

 

第六章  法律責(zé)任

 

第二十九條  對用人單位違反國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》及有關(guān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險政策規(guī)定，不辦理社會保險登記的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令限期改正，逾期不改正的，依法對用人單位及其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以罰款；未按時足額繳納社會保險費的，由醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門依法處以罰款。

第三十條  醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)以及定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店等社會保險服務(wù)機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基金支出的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，依法處以罰款；屬于定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十一條  對參保人員違反城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、生育保險政策規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，依法處以罰款。

第三十二條  醫(yī)療（生育）保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守的，由人力資源和社會保障部門責(zé)令改正；對社會保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任；對直接負責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予處分。

第三十三條  違反法律規(guī)定，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

 

第七章  附  則

 

第三十四條  本辦法自2011年10月1日起實施。本辦法未盡事宜，按照《中華人民共和國社會保險法》、《濮陽市職工生育保險實施細則》（濮陽市人民政府令第2號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。